伤口门诊门诊清创知情同意书.docx

伤口门诊门诊清创知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊号/病历号：__________

就诊日期：__________联系电话：__________

诊断（初步）：______________________________________________________

伤口情况描述（部位、大小、深度、污染程度、有无异物/坏死组织/感染迹象等）：

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