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老年跌倒后功能评估知情同意书.docx

老年跌倒后功能评估知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

性别

年龄

病历号/门诊号

跌倒日期

跌倒地点

联系电话

（必填，用于紧急联系）

紧急联系人及电话

主诉（简要）

合并疾病

□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□骨质疏松□认知障碍（如简易精神状态检查量表≤23分）□其他：__________

目前用药

用药信息可能影响跌倒风险及评估安全性，请如实填写（如抗凝药、降压药、镇静安眠药），可另附清单

二、评估人信息

评估科室

评估人员签名

执业资质

□医师□康复治疗师□护理人员□临床营养师□心理治疗师

评估日期

三、功能评估目的

老年跌倒后功能评估是跌倒后医疗处置的核心环节。本评估旨在通过标准化量表与床旁检查，系统回答以下问题，为后续治疗、康复及预防再次跌倒提供直接依据：

1.明确损伤后果：跌倒是否造成骨折、颅脑损伤、软组织挫伤等；是否存在迟发性损伤风险（如硬膜下血肿）。

2.量化功能水平：测定当前活动能力、平衡功能、肌力、日常生活自理能力，判断下降幅度与恢复潜力。

3.查明跌倒原因：区分是环境性跌倒（如地面湿滑）还是内在因素跌倒（如体位性低血压、心律失常、肌少症、视力障碍、周围神经病变等），为制定个体化干预方案提供依据。

4.制定康复计划：依据评估结果设定阶段性功能恢复目标、康复训练项目、辅助器具配置方案。