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老年认知症感官刺激治疗知情同意书

一、文书性质与告知义务

本知情同意书是医患双方就老年认知症患者接受感官刺激治疗（多感官刺激疗法）相关事宜达成的书面约定文件。依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》的相关规定，医疗机构及其医务人员在实施治疗前，应当向患者及其代理人充分告知治疗方案、预期获益、潜在风险、替代方案及费用构成，并取得书面同意。本同意书自三方（患方、医方、代理人）签字之日起生效，一式两份，医患双方各执一份，具有同等法律效力。

请代理人务必完整阅读以下全部条款，理解后逐项确认签字。如有任何疑问，请当场向经治医师提出，获得明确答复后再行签署。一旦签署，视为已完整理解并自愿接受本治疗方案及其风险。

二、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

患者姓名

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性别

□男□女

年龄

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住院号/门诊号

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认知症类型

□阿尔茨海默病□血管性认知症□路易体痴呆□额颞叶痴呆□其他\\\\\\

认知症分期（CDR评分）

□0.5□1□2□3

主要合并疾病

（高血压/糖尿病/心脏病/癫痫/慢性阻塞性肺病等）\\\\\\\\\\\\\\\\

目前用药

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代理人姓名

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与患者关系

□配偶□子女□父母□其他\\\\\\

代理人联系电话

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紧急联系人电话

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