门诊封闭注射知情同意书.docx

门诊封闭注射知情同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：__________门诊号：__________

诊断：__________

拟行治疗：门诊封闭注射（局部病灶糖皮质激素+局部麻醉药混合液注射）

一、疾病与治疗目的简介

您目前患有的疾病属于慢性劳损性、炎症性或退行性肌肉骨骼系统疾病，如腱鞘炎、筋膜炎、滑囊炎、关节炎、网球肘、肩周炎、腰背部肌筋膜炎等。上述疾病常导致局部疼痛、肿胀及功能障碍，影响日常生活与工作。为缓解症状、控制炎症、促进功能恢复，经医生评估后建议行门诊封闭注射治疗。该治疗通过将适量糖皮质激素（如醋酸曲安奈德、复方倍