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院前急救现场处置知情同意书

编号：No.________

一、文书性质与告知方式

本同意书的核心不在于签字这个动作，而在于签字前必须完成的、以口头方式逐项进行的告知过程——签字只是告知程序的证据固定。院前急救发生在患者住所、街道、工作场所等非医疗环境，绝大多数情况下没有时间将本同意书预先交给患方阅读，因此现场告知以口头陈述为主、书面确认为辅，急救医师必须在施救前或施救同时，用通俗语言完成以下三项告知：

1.患者当前病情及紧急性判断；

2.即将实施的处置方式、目的与可能发生的风险；

3.患方享有的同意、拒绝和终止授权权利，以及拒绝后的替代路径与后果。

本同意书一式两份，一份随急救病历归档，一份交患方留存。签署本同意书不减轻急救人员的法定义务——即使患方已签字同意，急救人员仍必须在操作中遵守相应专业规范；同样，签字也不代表患方放弃依法追责的权利，仅代表其对本次处置内容与已知风险的事前知悉。

本同意书相关告知与签署行为，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《院前医疗急救管理办法》中关于医疗告知、紧急救治及执业规范的有关规定执行。

二、患者与出诊基本信息

以下信息由急救医师在到达现场后询问或检视后填写；患者无法提供且现场无家属时，可在相应栏目标注不详，不得留空。身份信息应核对患者身份证或其他有效证件；未能核对证件的，应在证件核对情况栏注明。

项目

填写内容

患者姓名