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游离皮瓣移植知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

患者姓名

__________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

__________

临床诊断

____________________

拟施行手术

游离皮瓣移植术

手术日期

____年月__日

谈话医生

__________

患者/代理人签字

__________

与患者关系

__________

二、病情与手术必要性说明

1.患者因__________________（如外伤、肿瘤切除、感染、瘢痕挛缩等），导致________________部位软组织缺损，缺损面积约__cm×__cm，深及__________________（如肌腱、骨骼、主要血管神经等）。

2.缺损创面无法通过直接缝合、植皮或局部/邻位皮瓣转移获得满意修复。若不进行手术治疗，可能出现以下后果：

?创面长期不愈或反复破溃，继发感染甚至深部组织坏死；

?重要组织（肌腱、血管、神经、骨）外露后失营养而坏死；

?关节部位瘢痕挛缩导致功能障碍；

?影响外观，甚或因慢性消耗、感染加重而危及肢体保留可能性。

3.游离皮瓣移植术是当前条件下修复该缺损的适宜方法：通过显微外科技术将带独立血管蒂的组织瓣从身体其他部位切取，移植到缺损区，并在显微镜下将其动、静脉与受区血管吻合，重建皮瓣血供，实现一次性覆盖与修复。