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远程会诊知情同意书

一、文书背景与用途说明

远程会诊是指依托互联网及专用医疗信息平台，由具备资质的上级医疗机构或异地专家，通过音视频通信、影像资料调阅、病历数据共享等方式，为患者提供异地诊疗意见的医疗服务形式。本同意书属医疗告知与授权文件，用于固定以下事实：患者/监护人已理解远程会诊的性质、内容、预期受益、潜在风险及其他可选方案，并自愿授权医疗机构采集、传输、使用其病历资料用于会诊。

本同意书适用对象：拟接受远程病理读片、远程影像诊断、远程心电判读、远程疑难病例讨论、远程手术指导及其他形式远程医学服务的患者或其法定代理人。

患者或其法定代理人签署本同意书，不视为与会诊专家个人建立医患关系；患者与申请会诊的医疗机构之间的医患关系不变。会诊意见的性质为咨询建议，最终诊断与治疗方案由患者主诊医师综合会诊意见后确定并负责实施。

二、会诊内容告知

2.1会诊基本信息

项目

内容

申请会诊医疗机构

（填写医院全称）

接收会诊医疗机构/专家所在机构

（填写医院全称）

会诊类型

□受邀方专家会诊□远程病理诊断□远程影像诊断□远程心电/电生理判读□远程手术指导□多学科联合远程会诊（MDT）□其他：

拟会诊学科

（填写科室名称）

预计会诊时间

__年月日时分至时__分

会诊专家信息

姓名、职称、所在科室（由申请医院会诊管理部门确认后填注）

会诊平台

（填写平台名称及版本号）

2.2