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中医馆艾灸熏蒸知情同意书

一、患者基本信息确认

本人（患者姓名），性别，年龄，身份证号，联系电话，于（日期）前往本中医馆接受艾灸熏蒸调理服务。经医师问诊及体质辨识，确认本人当前身体状况以下列证候为主：（由医师填写具体证型，如寒湿痹阻、气血亏虚、阳虚寒凝、脾胃虚寒、宫寒血瘀等）。

二、艾灸熏蒸原理及作用告知

艾灸熏蒸是将艾草制品（含艾绒、艾条或艾饼）通过燃烧或加热方式，使其药性及热力作用于人体特定穴位或体表区域，并辅以中药熏蒸蒸汽渗透皮肤，以达到温经散寒、行气通络、扶阳固本、祛湿止痛、活血化瘀等调理功效。该疗法为传统中医外治法，属于非药物自然调理范畴，旨在改善亚健康状态及缓解寒湿类慢性不适。

三、本中医馆提供艾灸熏蒸的具体方案

医师将根据本人体质及当前症状，选取以下部位进行施灸或熏蒸（可多选）：颈肩部、腰背部、腹部、膝关节、足底、督脉及膀胱经循行区域等。每部位施灸时间约为20至40分钟，熏蒸时间约30分钟，整体疗程时长以实际操作医嘱为准。所用艾材及熏蒸药包均为符合国家中药材标准的正规产品，由本馆统一采购。

四、可能出现的操作感受及正常反应

1.艾灸过程中，局部皮肤会有温热感、灼热感或蚁行感，属于艾气循经的正常反应。

2.熏蒸时，皮肤可能出现汗出、毛孔张开、体感发热，属于温热药力透达肌表的表现。

3.少数情况下，艾灸部位皮肤会出现微红、潮红、色素沉着或轻微瘙痒，一般数日内自行消退。

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