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院外转诊转运知情同意书

一、文书性质与法律依据

1.1文书性质

本知情同意书是医疗机构履行法定告知义务、保障患者知情同意权的核心文书之一。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）、《院前医疗急救管理办法》（国家卫生计生委令第3号）、《关于进一步加强院前医疗急救体系建设指导意见》以及各省市相关卫生行政规章的要求，经治医师在实施院外转诊转运前，必须向患者或其法定代理人充分告知转诊转运的原因、必要性、方案选项、转运风险及注意事项，并由患者方签署书面知情同意。

1.2文书效力

?效力性质：本同意书签署后，构成患者方对转诊转运行为的明确授权，是医疗机构实施转运行为的法律凭证。一旦签字，即表示患者方认可已充分知情并自愿承担相应风险。

?效力边界：本同意书仅在当前转出机构与拟转入机构一次转运周期内有效。转运完成后，后续诊疗需另行为患者办理入院手续并重新签署相关文书。

?效力争议处理：若患者方签署后反悔，应在转运车辆出发前书面撤回；若转运已经开始，由随车医师评估风险后决定是否中止行程，相关记录记入转运病历。

二、患者基本信息栏

本部分由转出机构经治医师在接诊时逐项核对填写，患者方应如实提供相关信息并确认信息准确无误。

项目

填写内容

患者姓名

性别

□男□女

年龄

民族

联系电话

身份证号（或其他有效证件号码）

病历号