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中医馆中药膏方调制知情同意书

尊敬的患者：

为了保障您在中医馆接受中药膏方调制服务过程中的知情权与自主选择权，依据《中华人民共和国中医药法》《医疗机构中药煎药室管理规范》等法律法规及相关医疗伦理要求，本医馆特向您详细说明中药膏方调制的相关事宜。请您在充分阅读并理解以下内容后，审慎决定是否同意接受膏方调制服务。

一、膏方调制的含义与适用人群

中药膏方，又称膏滋药，是依据中医辨证论治原则，将多味中药饮片经浸泡、煎煮、浓缩、收膏等工序制成的稠厚半流体剂型。膏方具有药力缓和、药效持久、便于服用、易于携带等特点，适用于慢性疾病患者体质调理、亚健康状态人群的补虚纠偏、病后及术后恢复期调养、中老年人延年益寿以及女性气血调养等。但膏方并非人人皆宜，对于急性病、感染性疾病、外感表证未解者、消化功能严重紊乱者、孕妇及婴幼儿等，通常不建议使用或需在医师严格评估下审慎使用。

二、中医辨证与膏方处方

您在接受膏方服务前，将由本医馆具有合法执业资格的中医医师为您进行望、闻、问、切四诊合参，全面采集您的症状、体征、舌象、脉象、体质类型、既往病史、过敏史、用药史等信息。医师将依据中医理论为您辨证论治，确定治则治法，并据此开具个体化膏方处方。膏方处方中的药物组成、剂量、功效及预期作用，医师会以通俗易懂的语言向您当面解释。如您对处方内容存在疑问，有权在签字前向医师提出并获取明确答复。请您务必如实告知自身的健康状况、患