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助浴设备使用健康告知知情同意书

一、健康告知内容

（一）使用者基本信息确认

请您如实告知以下信息，包括但不限于：年龄、性别、既往病史、当前身体状况、用药情况、过敏史、皮肤完整性、肢体活动能力、认知能力、有无传染性疾病、有无心脑血管疾病、有无呼吸系统疾病、有无癫痫病史、有无低血糖倾向、有无体位性低血压、有无近期手术史、有无体内植入物（如心脏起搏器、金属支架、人工关节等）、有无开放性伤口、有无压疮、有无皮肤感染、有无引流管、造瘘口、中心静脉导管等管路，以及其他任何可能影响助浴安全的健康问题。若因隐瞒真实信息导致不良后果，您需承担相应责任。

（二）当前身体状态告知

请您确认在使用助浴设备前，是否处于以下状态：

1.是否空腹或饱餐后不足1小时；

2.是否饮酒、服用镇静催眠药物或其他可能影响意识及平衡能力的药物；

3.是否感到极度疲劳、虚弱、头晕、心慌、胸闷、气短；

4.是否正在发热（体温超过37.3℃）或有急性感染症状；

5.是否处于月经期或妊娠期（如适用）；

6.是否有疼痛、麻木、活动受限等不适症状；

7.是否排便、排尿异常或需要排泄辅助。

（三）皮肤与体表状况告知

请如实告知全身皮肤是否存在以下情况：破损、划伤、擦伤、烫伤、冻伤、皮疹、水疱、溃疡、真菌感染、疥疮、银屑病急性期、湿疹渗出期、皮肤过度干燥、脱屑、瘀斑、紫癜、不明原因肿块、压疮（褥疮）及其分期。特别是四肢末梢（手指、脚趾）的