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自费检查项目知情同意书

一、文书性质与适用说明

本知情同意书不同于医保目录内项目的常规知情同意，其核心在于费用自担的明确告知。依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条及《医疗机构病历管理规定》，实施特殊检查前，医疗机构有义务以书面形式向患者说明检查目的、风险及费用承担方式，患者签署后该文书同时具备医疗告知与费用确认的双重法律效力。

本同意书一式两份，医疗机构与患方各执一份；患方联由医疗机构在检查完成后随病历归档保存，保存期限不少于病历规定的年限。

适用范围：医保目录外检查项目、目录内但单次费用超过500元的检查项目、同一部位重复检查且前次检查间隔不足6个月的项目，以及特需门诊开展的检查项目。凡属上述情形之一，均须签署本同意书后方可执行检查。

各医疗机构可根据本院物价管理规定适当调整属于适用范围的费用阈值，调整幅度须经医务处备案并在文书尾部注明。本同意书不替代针对具体有创操作的专项知情同意书；若检查项目属于有创操作（如穿刺活检等），须同时签署对应的专项知情同意书。

二、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

____________（与有效身份证件一致）

性别

□男□女

年龄

______周岁（14周岁以下须由监护人代签）

门急诊/住院号

____________

科室

____________

联系电话

___________（用于检查结果通知及随访）

紧急联系