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托育机构幼儿外伤处置知情同意书

一、总则

为保障在托育机构接受照护的幼儿人身安全，规范机构在发生幼儿外伤事件后的应急处置流程，明确机构与幼儿家长（或法定监护人，下同）之间的权利义务，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国未成年人保护法》《托育机构管理规范（试行）》及卫生健康行政部门相关文件要求，结合本机构实际情况，制定本知情同意书。家长在办理入托手续时应当仔细阅读并签署本文件。签署即视为家长已知悉、理解并同意本文件全部内容。

二、幼儿基本信息确认

（一）幼儿姓名：__________，性别：____，出生日期：__________，身份证号：____________________。

（二）家长姓名：__________，与幼儿关系：__________，联系电话：____________________，紧急备用联系电话：____________________。

（三）幼儿既往病史及过敏史（由家长如实填写）：______________________________________________________。家长应当如实告知机构幼儿是否患有癫痫、心脏病、哮喘、血友病、过敏性体质、凝血功能障碍、骨折史、晕厥史及其他可能影响外伤处置的疾病或特殊情况。因家长隐瞒或漏报导致延误诊断、加重损害或产生其他不良后果的，由家长承担相应责任。

（四）幼儿日常用药情况：_______