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预防性服药知情同意书

一、为什么要签这份知情同意书

预防性服药是指在疾病尚未发生或处于早期阶段时，通过服用药物降低发病风险、延缓病程进展的医学干预措施。它与治疗性服药的本质区别在于：服药对象是看起来健康的人或处于高危状态但尚未发病的人，因此对安全性的要求比对疗效的要求更高、更严格。

在开始任何预防性服药方案之前，医疗机构必须向服药对象全面、真实、客观地告知以下内容：

?为什么要服药（医学依据与风险评估结果）

?吃什么药、吃多久、怎么吃（具体方案）

?可能获得什么好处（预期获益）

?可能承受什么风险（不良反应、禁忌、相互作用）

?除服药之外还有哪些选择（替代方案及其优劣）

?费用如何承担、出现问题时找谁、怎么追责

本知情同意书是医患双方共同决策的书面凭证。您签字前有任何疑问，均有权提出并要求医护人员逐项解释；签字后如出现告知范围之外的损害，本同意书不构成医疗机构的免责依据。

二、基本信息

2.1服药对象信息

项目

填写内容

姓名

（请填写真实姓名）

性别

□男□女

年龄

____周岁

身份证号

____（脱敏显示：前6位+后4位，如110101******1234）

联系电话

138******

紧急联系人及电话

张某某/139******

身高/体重

__cm/__kg

过敏史

□无□有（请列出具体药物及反应：__________）

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