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中医馆拔罐放血知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号/就诊号：__________

联系电话：__________联系地址：__________

诊断/主诉（由医师填写）：__________________________________________________

拟定操作项目：□拔罐□刺络放血□拔罐+放血（即刺络拔罐）

操作部位：__________操作次数：预计本次____次，疗程共____次

一、操作目的与简要过程

拔罐疗法是通过罐具（玻璃罐、竹罐、抽气罐等）吸附于体表特定部位或穴位，形成负压，使局部皮肤充血、瘀血，以疏通经络、行气活血、祛风散寒、消肿止痛。刺络放血（又称刺血疗法）是使用一次性无菌采血针或三棱针在选定穴位、络脉或瘀血点快速点刺，使少量血液流出或配合拔罐使瘀血排出，以清热泻火、活血化瘀、调和气血。拔罐与放血结合（刺络拔罐）即在点刺后立即拔罐，以增强祛瘀泄热的作用。操作过程可能有轻微刺痛、胀痛、局部发热或牵拉感，属于正常得气或物理刺激反应。操作时长一般约10~25分钟，具体视部位、体质及出血量而定。

二、可能引起的不适与风险

尽管操作者将严格按照医疗规范操作，但任何治疗均存在一定风险，可能出现的情况包括但不限于：

1.局部皮肤反应：拔罐部位出现紫红色瘀斑、瘀点或水疱，均为