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中医馆刮痧治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________病历号/档案号：__________

联系电话：__________填表日期：______年____月____日

尊敬的患者（或法定监护人/委托代理人）：

您好！您即将在本中医馆接受中医刮痧治疗。为了充分保障您的知情权与医疗安全，依据《中华人民共和国中医药法》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规及医疗伦理要求，本中医师有义务在治疗前向您详细说明刮痧疗法的具体内容、预期作用、可能出现的不适反应及潜在风险，并就您个人的健康状况进行针对性评估。请您务必仔细阅读以下条款，充分理解后自愿决定是否接受治疗。若您有任何疑问，可在签署前向本馆执业中医师提出，我们将耐心解答。

一、刮痧疗法简介及其作用原理

刮痧是以中医经络腧穴理论为指导，使用特制刮痧器具（如牛角板、砭石板、陶瓷勺等）蘸取刮痧油、凡士林或清水等介质，在人体体表特定部位（如背部、颈部、四肢、肩部等）进行反复刮动、摩擦，使皮肤局部出现暗红色或紫红色“痧斑”或“痧点”的一种中医外治法。其原理在于通过机械刺激疏通经络、活血化瘀、调和气血、祛除邪气，从而调整脏腑功能，增强机体自身抗病与修复能力。刮痧常用于辅助治疗感冒、中暑、头痛、颈肩腰腿痛、肌肉劳损、失眠、内分泌失调及亚健康状态等病症，也可用于日常保健、消除疲劳。

二、治疗操作