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医美私密注射治疗知情同意书.docx

医美私密注射治疗知情同意书.docx

    医美私密注射治疗知情同意书

    一、患者基本信息

    项目

    内容

    姓名

    性别

    年龄

    身份证号

    联系电话

    既往病史

    □无□有（请注明：______________________________）

    过敏史

    □无□有（请注明：______________________________）

    当前用药情况

    □无□有（请注明药物名称：________________________）

    二、治疗基本信息

    项目

    内容

    治疗名称

    私密注射治疗

    治疗目的

    □改善阴道松弛□改善干涩/润滑度□改善敏感度□其他：______

    注射产品名称

    产品生产厂家

    产品批号/注册证号

    注射部位

    □阴道壁□阴蒂周围□G点

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