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医疗质量持续改进管理办法

一、第一章总则

1.1第一条目的与依据

为建立覆盖全院、责任到人、闭环运行的医疗质量管理与持续改进机制，将质量管理从「事后追责」转向「事前预防、事中控制、事后改进」，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）及《三级医院评审标准（2022年版）》等规定，结合本院实际，制定本办法。

1.2第二条适用范围

本办法适用于全院所有临床科室、医技科室、药学部门、护理单元及提供诊疗支持服务的后勤、信息部门。外聘、进修、规培、实习人员在本院执业期间一并纳入管理。

1.3第三条基本原则

1.全员参与：医疗质量责任落实到每一个执业环节和岗位，院长是全院医疗质量第一责任人，科室主任是本科室第一责任人。

2.数据驱动：改进决策必须基于可量化、可追溯的指标数据，禁止仅凭主观印象确定改进方向。

3.闭环管理：每一项质量问题必须走完「发现—分析—整改—验证—标准化」五个环节，未验证有效不得关闭。

4.非惩罚性上报：主动上报不良事件且不属于隐瞒、篡改情形的，免除因上报行为本身引发的处罚。

二、第二章组织体系与职责

2.1第四条三级质控架构

医院建立「院级—职能部门—科室」三级质控组织，各级职责、人员配置与产出要求如下：

层级

组织形式

负责人