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托育机构幼儿健康档案知情同意书

尊敬的家长/监护人：

您好！感谢您选择我机构为您的孩子提供托育服务。为了全面了解您孩子的健康状况，更好地保障其在园期间的身心安全与健康，我机构将为每位在托幼儿建立专属健康档案。请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签字确认。

一、健康档案建立的目的与用途

幼儿健康档案是我机构实施保育、教育及健康管理的基础依据。我们将通过该档案系统记录孩子的生长发育、既往病史、过敏情况、生活习惯及必要的健康检查结果。档案信息将用于：制定个性化的一日生活照料方案；安排适合幼儿体质的膳食营养；预防和处理突发健康事件；配合卫生保健部门开展疾病防控工作。档案中涉及的个人隐私信息将严格保密，仅用于本机构内部健康管理及紧急医疗处置时使用，不对任何无关第三方泄露。

二、信息采集内容

1.基础信息：幼儿姓名、性别、出生日期、身高、体重、头围等体格发育数据。

2.健康史：出生情况（是否足月、生产方式、有无窒息史）；既往疾病史（如肺炎、哮喘、惊厥、心脏病、肾病、肝炎、外伤史等）；手术史；住院史。

3.过敏史：食物过敏（具体过敏原及过敏反应表现，如牛奶、鸡蛋、花生、海鲜等）；药物过敏（如青霉素、头孢等）；接触性过敏（如花粉、尘螨、毛绒玩具）；其他过敏情况。

4.用药情况：幼儿是否长期服用药物，具体药名、剂量、服用时间及注意事项；当日是否带药及用药嘱托。

5.预防接种史：已完成的各类疫苗接种名