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脱敏治疗知情同意书

一、前言与法律依据

本同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》及原国家卫生计生委《特殊治疗知情同意书书写规范》编制，用于向患者及其法定监护人（或授权代理人）如实告知变应原特异性免疫治疗（以下简称“脱敏治疗”）的性质、预期疗效、治疗周期、费用构成、已知风险及各风险的应对措施，帮助您在充分知情的前提下作出是否接受治疗的决定。

变应原特异性免疫治疗是目前唯一可能改变过敏性疾病自然病程的对因治疗方法。本同意书覆盖皮下注射（SCIT）与舌下含服（SLIT）两种给药途径，适用于由尘螨、花粉等明确变应原诱发的变应性鼻炎、变应性哮喘及过敏性结膜炎。治疗期间患者仍可能发生过敏反应，故本同意书同时构成风险告知凭证与医患协作契约。请您与家属逐条阅读，对不理解的内容当场提出，由医师口头解释后再行签字。

二、患者基本信息与过敏原诊断

项目

内容

患者姓名

性别/年龄

门诊号/住院号

联系方式

（手机号码）

紧急联系人及电话

（关系：）

诊断依据

□皮肤点刺试验（SPT）阳性□血清特异性IgE（sIgE）≥2级□二者兼有

主要变应原

□尘螨组合□屋尘螨□粉尘螨□花粉（具体种属：）□其他（）

合并疾病

当前用药

既往严重过敏反应史

□无□有（诱因及表现：）

诊断要点确认：脱敏治疗的前提是过敏原与临床病症因果关