医美面部提升手术知情同意书.docx

医美面部提升手术知情同意书

本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条及《医疗纠纷预防和处理条例》的有关规定制定，由主诊医师或经授权的医师在术前与患者（或法定代理人）逐项沟通后签署。签署前请完整阅读本文件，对任何不理解或存疑的条款，应当场向医师提出并获得书面解答；未提出疑问视为已理解全部内容。

一、患者基本信息

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

某某某

性别

□男□女

出生日期

__年月__日

年龄

__岁

病历号

____________

住院/门诊号

____________

联系电话

138******

紧急联系人及电话

某某某139******

身份证号

***