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中小学生视力筛查知情同意书

尊敬的家长/监护人：

您好！为了贯彻落实国家关于儿童青少年近视防控的相关政策要求，做到视力问题早发现、早干预、早治疗，学校将联合专业医疗机构为全体中小学生开展视力筛查工作。在您的孩子参与筛查之前，请您仔细阅读以下内容，充分了解筛查的相关信息，并自愿决定是否同意您的孩子参加。

一、筛查目的

本次视力筛查旨在初步了解学生的视力状况，及时发现可能存在的近视、远视、散光、弱视、斜视等常见眼健康问题，为后续的视力健康管理、个性化干预和就医指导提供科学依据。筛查结果不作为临床诊断依据，但能够帮助家长提高对孩子眼健康问题的重视，从而及时带学生到正规医疗机构做进一步检查。

二、筛查项目

本次筛查将包括以下内容：

1.裸眼视力检查：采用标准对数视力表，分别检查左眼和右眼的远视力。

2.屈光状态检查：使用自动电脑验光仪，在非散瞳状态下测量双眼的球镜度数、柱镜度数和轴位，初步评估是否存在近视、远视或散光。

3.眼位检查：通过遮盖试验等方法，初步判断是否存在显性斜视或隐性斜视。

4.眼部外观及结构初查：在自然光或照明条件下，由专业人员观察眼睑、结膜、角膜、瞳孔等是否明显异常。

以上检查均为无创、无接触或非侵入性操作，不会对学生的眼睛造成任何损伤。自动电脑验光仪使用红外光束测量屈光度，光束强度极低，符合国际安全标准，不会对眼睛产生不良影响。

三、筛查流程

1.筛查前，班主任将发放