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孕期保健知情同意书

一、文书说明与签署目的

孕期保健是保障母婴安全的基础环节，涉及医学检查、健康指导、风险预警与应急处理等多个方面。孕期保健知情同意书旨在帮助孕妇及家属充分了解孕产期保健服务的具体内容、潜在风险与应对方案，明确医患双方的权利与责任，为后续医疗行为奠定共识基础。

本知情同意书依据《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国母婴保健法实施办法》《孕产期保健工作管理办法》等相关法律法规制定，适用于在院建档、接受系统孕期保健服务的孕妇。签署本同意书，不代表放弃法定权益，也不免除医疗机构依法应承担的责任与义务。

通过签署本知情同意书，孕妇及家属确认已理解以下核心事项：

1.孕期保健的服务内容、时间安排与检查项目。

2.妊娠期可能出现的常见不适、并发症及胎儿异常风险。

3.医疗机构的风险防范措施与应急预案。

4.孕妇及家属自身应履行的配合义务与自我监测职责。

二、基本信息登记

2.1孕妇信息

项目

内容

姓名

张某某

年龄

29岁

身份证号

110101******002X

联系电话

138******

末次月经日期（LMP）

2025年03月15日

预产期（EDC）

2025年12月20日（按40周推算）

孕次/产次

孕2次/产0次

建卡日期

2025年05月20日

建卡孕周

孕9周+5天

2.2配偶信