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孕前优生检查知情同意书

一、文书说明与使用指引

本知情同意书适用于计划怀孕且已向户籍地或现居住地乡镇卫生院、社区卫生服务中心提出孕前优生健康检查申请的夫妇。文书依据《国家免费孕前优生健康检查项目试点工作技术服务规范（试行）》（国人口发〔2010〕31号）及《医疗机构管理条例》的相关要求编制，用于保障接受检查夫妇的知情权、选择权和隐私权。

本知情同意书须由夫妇双方本人共同签署；如一方因特殊原因无法现场签字的，可由另一方持授权委托书及委托方身份证复印件代为签署，但检查当日被委托人须携带原件供核验。

同意书一式两份，一份交检查对象留存，一份由承担检查任务的妇幼保健计划生育服务机构随病历归档，保存期限自检查之日起不少于50年。

二、检查目的与适用对象

孕前优生健康检查的根本目的并非「筛查疾病」本身，而是要在受孕之前识别出可能影响妊娠结局的医学风险因素，从而为每一对夫妇提供可干预的窗口期。生育风险因素分为三类：夫妻自身健康状况因素（如慢性疾病、遗传病家族史）、环境暴露因素（如职业危害、药物使用）、以及生殖系统局部因素（如感染、结构异常）。在孕前明确这些因素，意味着可以在胚胎发育最敏感的阶段之前阻断或减轻其影响。

适用对象需同时满足以下条件：

?符合《中华人民共和国婚姻法》《中华人民共和国母婴保健法》规定的生育政策；

?夫妻双方或一方为本地户籍，或已在本地居住满6个月并持有有效居住证明