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子宫内膜异位症手术知情同意书

患者________，性别：女，年龄：____岁，病历号：________，术前诊断：子宫内膜异位症（累及部位：盆腔腹膜、卵巢、宫骶韧带、直肠阴道隔、输尿管、膀胱或肠道等，具体以影像及术中探查为准）。医生已向患者及家属详细说明病情，现就手术治疗相关事宜进行知情告知，请仔细阅读以下内容并充分理解。

一、疾病基本情况及手术必要性

子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的部位，常见于盆腔腹膜、卵巢、输卵管、宫骶韧带、直肠子宫陷凹，也可累及肠道、输尿管、膀胱等。异位内膜随月经周期反复出血，形成粘连、囊肿（如巧克力囊肿）、结节及纤维化，可引起进行性痛经、慢性盆腔痛、性交痛、排便痛、月经异常、不孕等。药物治疗（如激素抑制疗法）可缓解症状但难以根治，部分患者病情持续进展或合并不孕、囊肿破裂扭转、输尿管梗阻、肠梗阻等，需行手术治疗。本次手术旨在切除肉眼可见的异位病灶及囊肿，恢复盆腔正常解剖结构，缓解疼痛、改善生育条件，并获取病理组织明确诊断。但需告知：子宫内膜异位症具有高复发率，术后仍可能复发并需长期管理。

二、拟实施手术方案

1.手术名称：腹腔镜下（或开腹）子宫内膜异位病灶切除术，根据术中情况可附加卵巢囊肿剥除术、输卵管卵巢粘连松解术、盆腔粘连分离术、宫骶韧带切除术、输尿管松解/膀胱部分切除术、肠壁病灶切除修补术或肠段切除术等。手术范围依据术中