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自费中医诊疗项目知情同意书

患者姓名：________性别：□男□女年龄：__病历号/健康档案号：________

签署日期：____年月日文件编号：〔2025〕自费中医第____号版本：V2.1（2025）

一、文件性质说明

本同意书是医患双方就自费中医诊疗项目达成合意的书面凭证，也是患者行使知情同意权的法定记录。凡未签署本同意书者，本院不开展相应自费中医诊疗项目；签署后，患者即自愿接受相关项目的诊疗方案与费用约定，并承担由此产生的合理医疗风险。

与纳入基本医疗保险支付范围的项目不同，自费项目由患者全额承担费用，其价格制定、疗程方案、技术与疗效评估均由本院依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国中医药法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规自主实施，并向患者如实告知。患者签署前应逐条阅读本同意书，对不理解之处有权要求实施医师当面解释，有权拒绝签署或随时撤回同意。

本同意书一式两份，医方（存档于病历/健康档案）、患方各执一份，具有同等效力。

二、患者及法定代理人基本信息

项目

内容

患者姓名

性别/出生年月

身份证号

联系电话

现住址

医保类型

□城镇职工□城乡居民□无医保□商业保险（保险公司名称：______）

过敏史（药物/食物/胶布/艾烟等）

目前正在使用的药物（含西药、中药、保健品）

既往病史（高血压、糖尿