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托育机构食源性疾病采样知情同意书

机构名称：____________________________________

事件名称：____________________________________

采样单位：____________________________________

文书编号：____________

本同意书为每一名需要采样的在托儿童独立填写，一式三份（监护人留存、托育机构留存、采样单位留存）。监护人须逐项阅读、逐项勾选、亲笔签名，不得代签。

一、文书性质与适用范围

本同意书兼具程序合规文件与风险沟通工具双重属性——它既要固定监护人同意的法律事实，也承担着让监护人理解为何采样、采什么、有何风险的沟通功能。告知与签批履行到位，是采样检测结果在后续行政处置、事件定性和纠纷处理中具备证据效力的前提。

1.1文书性质

本同意书由疾病预防控制中心（以下简称采样单位）在托育机构发生疑似食源性疾病事件、需对在托儿童采集生物样本时，向儿童监护人履行告知义务并取得书面同意的程序性文书。经监护人签字后即具法律效力。

1.2适用范围

本同意书适用于以下情形：

1.托育机构内1日内出现2例及以上呕吐、腹泻、发热等疑似食源性疾病症状，疾控机构启动流行病学调查并需对患儿及密切接触儿童采集生物样本的；

2.卫生健康行政部门组织的食品安全风险监测或专项调查，涉及对托育机构在托儿童个体生