托育中心幼儿药物服用管理知情同意书.docxVIP

托育中心幼儿药物服用管理知情同意书

一、基本信息核对

本部分信息的完整性与真实性，决定了之后每一次喂药判断的基础。任何一项遗漏或隐瞒，都可能让一次本可避免的风险变成事故，因此请务必逐项填写，并在填写完毕后由家长与园方经办人当面签字确认。

1.1幼儿基本信息

项目

填写内容

幼儿姓名

____________

性别

□男□女

出生日期

______年月__日

所在班级/托位

____________

血型

□已知（______型）□未知

过敏史

□无br□有：具体过敏原及反应表现：____________________________

既往病史（哮喘、癫痫、糖尿病、先天性心脏病、热性惊厥等）

□无br□有：具体病名：____________________

目前是否正在长期服药

□否br□是：药物名称：____________

常就诊医院及儿科医生（如有）

________________________

1.2幼儿家长/监护人信息

项目

填写内容

监护人姓名

____________

与幼儿关系

□父亲□母亲□其他：______

联系电话（24小时可接通）

____________

备用紧急联系人及电话

____________

家庭住址

________________________

1.3托育中心信息

项目

填写内容

园所名称

__