院前急救创伤敷料使用知情同意书.docxVIP

院前急救创伤敷料使用知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：________________联系电话：________________

现场地址/转运车辆：________________急救人员签字：__________日期：____年__月__日__时__分

一、患者伤情初步判断

经急救人员现场快速评估，患者当前存在以下创伤情形（可多选）：

□皮肤擦伤/撕裂伤（伤口长度约____cm，深度____，活动性出血□有□无）

□软组织挫伤伴血肿（部位：__________，估计范围____×____cm）

□开放性骨折（部位：__________，骨折断端□外露□未外露，伤口污染程度：□轻□中□重）

□烧伤/烫伤（面积约____%体表面积，深度□Ⅰ度□浅Ⅱ度□深Ⅱ度□Ⅲ度，部位：__________）

□挤压伤（部位：__________，缺血表现□有□无）

□其他：__________________________________________

上述伤口存在污染风险（如泥土、异物、衣物碎片、化学物质等），且有继续出血、感染、组织坏死或肢体功能障碍的可能。

二、敷料使用的目的与必要性

在院前急救条件下，正确使用创伤敷料是控制伤情、争取后续治疗时间的关键措施。具体目的包括：

1.通过无菌或清洁敷料覆盖创面