植发手术术前评估知情同意书.docxVIP

植发手术术前评估知情同意书

一、基本信息

项目

内容

姓名

（患者实名）

性别

□男□女

年龄

（周岁）

民族

职业

联系电话

138******

紧急联系人及电话

（姓名）138******

身份证号

（脱敏处理，如110*********1234）

就诊日期

__年月__日

门诊号/住院号

主诉

（如：双侧额角发际线后移3年，要求植发）

既往毛发相关治疗史

□无□有（米诺地尔/非那雄胺/低能量激光/毛发移植/其他：____）

以上信息由患者本人或其法定代理人提供。提供方确认所填内容真实、完整。对隐瞒病史引发的一切后果，由患者方承担相应责任。

二、术前评估流程

本章按「病史采集→体格检查→实验室检查→供区评估→适应证判定→风险评级→方案设计」七步顺序执行。每一步的评估结果必须填入《术前评估检查表》（附件一），由主诊医师签字确认后方可进入下一环节。

2.1病史采集（问诊不少于20分钟）

主诊医师须逐项询问并记录以下内容：

询问项目

具体内容

记录

脱发类型

雄激素性秃发（MPHL/FPHL）/瘢痕性秃发/斑秃/休止期脱发/牵拉性脱发/其他

脱发起始年龄、病程

__岁起，__年

脱发进展情况

近半年缓慢发展或稳定□进展中□稳定

家族史

一级/二级亲属有无同类脱发

用药史（近6个月内）

米诺地尔、非那雄胺、度他雄胺、螺内酯、