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造血干细胞捐献采集知情同意书

本人（姓名：________________，性别：________，出生日期：________，身份证号：________________，联系电话：________________，现住址：________________）作为志愿捐献者，完全自愿申请捐献造血干细胞，并接受外周血造血干细胞采集。在签署本同意书前，医护人员及红十字会工作人员已以通俗易懂的语言向本人详细说明了造血干细胞捐献的意义、流程、风险、权益及注意事项，本人认真阅读并充分理解了以下全部内容。

本人知道，造血干细胞具有高度的自我更新和多向分化能力，可重建患者的造血和免疫系统，是治疗白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、遗传性免疫缺陷病等疾病的重要而且有效的手段。本人所捐献的造血干细胞将用于一名与本人人类白细胞抗原（HLA）配型相合的患者，该患者的具体疾病情况、移植医院及治疗方案，本人已通过工作人员获知，但按照医学伦理要求，捐献者和患者遵循双向保密原则，本人可能不了解患者真实身份信息。本人理解，移植是否成功取决于患者原发病情、移植中的并发症及个体差异等多种因素，本人捐献行为不承诺治愈该患者。

本人已明确了解捐献前的准备工作和流程。在正式捐献前，本人需要进行全面健康检查和HLA高分辨配型复核，包括详细病史询问、体格检查、血常规、肝肾功能、血生化、凝血功能、传染病标志物（乙型肝炎、丙