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自动离院知情同意书

一、第一章文书说明与适用情形

1.1文书性质

自动离院知情同意书是患者在住院期间因个人原因，在病情尚未达到出院标准、医嘱建议继续住院治疗的情况下，坚持要求离开医院时使用的重要医疗文书。本同意书的功能是在保障患者知情权与自主决定权的前提下，将离院后可能发生的健康与安全风险、法律责任归属向患者及家属完整告知，经医患双方签字确认后存档备查。

本同意书同时是医疗机构履行告知义务的书面凭证。一旦签署，即表明院方已就离院风险、注意事项及应急联系方式完成明确告知，患者系在充分理解的基础上自主作出离院决定。该文书在司法实践中可作为判定院方已尽告知义务、患者自愿承担风险的关键证据。

1.2适用对象

本同意书适用于同时满足以下条件的住院患者：

?经主管医师评估，病情尚未达出院标准，或仍处于观察期、治疗期，医嘱明确建议继续留院治疗；

?患者意识清醒，具备完全民事行为能力，能够理解离院风险并作出自主决定；

?患者本人坚持要求离院，或由具备法定代理权限的家属代为提出要求；

?患者当前不属于下列绝对禁止离院的紧急范畴（详见1.4条）。

1.3不适用情形识别

出现以下任一情形时，任何人员均不得启动自动离院流程，应第一时间报告值班医师或上级医师：

?患者处于昏迷、嗜睡、意识模糊等神志不清状态，无法自主作出决定；

?患者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，且无法定监护