氧气吸入治疗知情同意书.docx

氧气吸入治疗知情同意书

一、患者基本信息

患者基本信息栏不是例行公事的填空，它决定这份同意书的证据效力与追溯能力——任何一个填写缺项都可能影响风险发生时对治疗背景的还原。

项目

内容

姓名

____________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/病案号

____________

科室/床号

____________

入院日期

____________

主要诊断

______________________________________________________________________

合并疾病

□高血压□糖尿病□慢性阻塞性肺疾病□冠心病□其他：