养老机构安宁疗护照护知情同意书.docx

养老机构安宁疗护照护知情同意书

养老机构安宁疗护照护知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________

身份证号：______________________入住编号：__________

入住日期：__________填写日期：__________

本人（患者）及/或本人法定代理人/近亲属（以下称“甲方”）确认，患者现入住____________________（以下称“乙方”）养老机构，并自愿选择接受安宁疗护照护服务。乙方已向甲方充分说明安宁疗护的目的、性质、内容、可能出现的状况及其替代方案，甲方在充分理解的基础上，自愿作出以下同意与承诺