养老机构老人院内转移知情同意书.docx

养老机构老人院内转移知情同意书

一、转移目的与基本情况说明

本人（老人姓名：__________，身份证号：____________________，现居住于本院______楼______房间______床）因机构内日常生活、医疗护理、康复训练或餐饮活动等需要，将在养老机构院落范围内进行位置转移。转移范围包括但不限于：居住房间至餐厅、活动室、康复理疗室、医务室、洗浴间、室外活动区域或其他公共区域，以及因楼层调整、房间调整、临时隔离或紧急避险等需要发生的院内移换。

机构工作人员已向本人及/或本人监护人、委托代理人（姓名：__________，与老人关系：__________，身份证号：_____