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线上心理咨询服务知情同意书

一、导言：为什么需要这份文件

线上心理咨询借助互联网技术打破地域限制，为来访者提供便捷、即时的专业心理支持，但同时也引入了传统面询中不存在的新变量：通信稳定性、网络安全隐患、非语言信息损失、紧急干预时效受限等。本知情同意书的目的，是确保您在接受服务前清楚了解线上咨询的性质、流程、潜在风险以及双方的权利义务，并在此基础上作出自愿、自主的决定。签署本文件，不代表放弃任何法定权利，也不代表咨询师免除任何职业责任，而是共同建立一份清晰、透明的合作契约。

请在签署前完整阅读以下所有条款。如有任何疑问，请在签名前向您的咨询师提出并获取明确解答。

二、服务双方基本信息

项目

内容

来访者姓名

______________（或经双方确认的昵称/化名）

来访者出生年月

______________

来访者联系方式（手机）

______________（用于紧急情况联系）

来访者电子邮箱

______________（用于接收服务确认通知）

紧急联系人姓名及关系

______________（用于危机干预时联系）

紧急联系人电话

______________

咨询师姓名

______________

咨询师执业资质及编号

______________（详见资质证书扫描件，见附件一）

咨询师所属机构

______________

咨询师工作联系方式

____________