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颈肩腰腿痛专科诊所合同.doc

颈肩腰腿痛专科诊所合同

甲方：[颈肩腰腿痛专科诊所全称]（以下简称“甲方”），医疗机构执业许可证号：[许可证号]，地址：[诊所地址]

乙方：[患者姓名]，性别：[]，年龄：[]，住址：[略]（以下简称“乙方”）

根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方在甲方处接受颈肩腰腿痛诊疗服务事宜，达成如下协议：

一、服务内容与诊疗方案

1.甲方根据乙方的症状、体征及辅助检查结果（如X光、CT、肌电图等），为乙方提供个性化诊疗服务，具体方案包括但不限于：

-诊断服务：中医辨证、西医体格检查及必要的辅助检查；

-治疗服务：针灸、推拿按摩、中药熏蒸、中频脉冲理疗、颈椎/腰椎牵引、中药内服/外用、穴位注射等（具体项目以双方确认的《诊疗方案确认单》为准）；

-康复指导：日常姿势调整、功能锻炼建议等。

2.诊疗方案的变更需经甲乙双方书面确认，甲方不得擅自调整治疗项目或疗程。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利：

-要求乙方如实提供病史、过敏史、既往疾病史等相关信息；

-按约定收取诊疗费用；

-对乙方不配合治疗或违反医嘱的行为，有权暂停服务并说明理由。

2.义务：

-确保医护人员持有合法执业证书，诊疗操作符合医疗规范；

-向乙方充分告知病情、诊疗方案、预期效果、可能存在的风险及费用明细；