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先天性心脏病封堵知情同意书

患者：______（请填写姓名），性别：______，年龄：______岁，病案号：______，入院日期：______。

一、疾病诊断及病情说明

患者目前经心脏超声、心电图及X线胸片等检查，临床诊断为先天性心脏病：______（如：房间隔缺损（中央型）、室间隔缺损（膜周部）、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄等），具体缺损/病变部位及大小为：______。目前心功能状态为______级（NYHA分级），合并其他疾病情况（如高血压、糖尿病、感染等）为：______。医生已向患者及家属详细说明目前诊断依据、病情严重程度及可能发生的自然病程演变，包括（但不限于）缺损自行愈合可能性极小、心内分流导致肺动脉高压、心力衰竭、感染性心内膜炎、心律失常、反常栓塞及猝死等远期风险。建议实施经导管介入封堵术，以达到根治或改善预后的目的。

二、手术名称及目的

拟行手术名称：先天性心脏病经导管介入封堵术（具体术式：______，如房间隔缺损封堵术、室间隔缺损封堵术、动脉导管未闭封堵术、肺动脉瓣球囊扩张术等）。拟使用的封堵器/器械型号及材料：______（如国产或进口封堵器，材料为镍钛合金、不锈钢等）。手术目的：通过导管将封堵器输送至病变部位并释放，封闭缺损或异常通道，恢复心脏正常血流动力学，消除分流，降低远期并发症风险，改善生活质量及生存预后。

三、手术过程简介

手术通常在局部麻醉或