线上慢病随访服务知情同意书.docxVIP

线上慢病随访服务知情同意书

一、文书目的与适用范围

本同意书用于规范医患双方在线上慢病随访服务中的权利义务关系。线上随访不是常规门诊的替代品，而是在病情稳定期对诊疗方案的延续管理、对患者自我管理能力的远程支持。适用对象为已在本机构完成线下首诊、诊断明确且病情处于稳定期的高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中恢复期等慢性病签约患者。

本同意书解决三个核心问题：第一，明确线上随访能做什么、不能做什么，防止患者把线上服务当作急诊通道；第二，约定数据采集与使用的边界，保障患者隐私与数据安全；第三，界定医患双方在突发情况下的责任，避免因沟通不畅导致的延误。

患者或其法定代理人签署本同意书，视为对下列全部条款的知悉、理解与接受。未签署本同意书者，本机构不予提供线上随访服务。

二、服务内容与边界

2.1服务提供方

本服务由XX市XX区XX社区卫生服务中心（以下简称本中心）家庭医生签约服务团队提供。团队构成包括：全科医生、社区护士、公卫医师、药师各至少1名，团队成员姓名及职责分工见附件一。

2.2服务方式与频次

服务项目

具体内容

最低频次

图文咨询

通过官方微信小程序XX健康提交文字、图片，48小时内获得医生回复

不限

视频复诊

经预约的视频问诊，每次15~30分钟，医生开具电子处方

每3个月至少1次

用药指导

药师对用药方案、服药方法、不良反应监测进行解读

每次调整用药方案后3日