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2026年医疗机构医保精细化管理发展规划

一、规划背景与总体目标

（一）规划背景

近年来，国家医保支付方式改革持续深化，DRG/DIP付费在全国范围内实现实际付费全覆盖，《医疗保障基金使用监督管理条例》《DRG/DIP付费三年行动计划》等政策文件的落地，对医疗机构医保管理的合规性、精准性、效益性提出了强制性要求。据2025年全国医保事业发展统计公报显示，全国职工医保、居民医保政策范围内报销比例分别达到85.2%、70.3%，医保基金年支出规模突破2.8万亿元，基金监管年度核查覆盖率达100%，全年拒付违规医保基金197亿元，其中62%的拒付案例源于医疗机构病案编码错误、诊疗行为不规范、费用结构不合理等内部管理问题。

我院2025年医保结算数据显示，全年医保基金结算占医疗总收入的68.7%，其中DRG付费占医保结算金额的72%；全年医保拒付金额1286万元，拒付原因中病案编码错误占比37%、超适应症用药占比24%、检查检验冗余占比18%、低标准入院占比12%、其他违规占比9%；DRG付费亏损组共21个，平均亏损率14.3%，主要集中在骨科关节置换、心血管介入、重症医学等重点科室，医保管理粗放导致的效益流失已成为制约医院高质量发展的核心瓶颈。在此背景下，推进医保精细化管理既是响应国家医保改革要求、防范基金使用风险的必然举措，也是医院优化运营结构、提升核心竞争力的内在需求。

（二）总体