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线上康复指导服务知情同意书

甲方（服务提供方）：××线上康复服务平台

乙方（接受服务方）：＿＿＿＿＿＿＿＿

乙方紧急联系人：＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿

乙方电子邮箱：＿＿＿＿＿＿

签署说明：本知情同意书一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签署之日起生效。甲方已充分履行告知义务，乙方在充分阅读、理解本文件全部内容并自愿接受服务的前提下签署本同意书。如乙方对其中任何条款有异议，应在签署前向甲方提出，未提出异议即视为充分知悉并同意。

一、服务定义与服务边界

1.1服务性质

线上康复指导服务是指甲方依托互联网技术平台，通过视频通话、图文沟通、可穿戴设备数据传输等方式，为乙方远程提供康复评估、运动功能训练指导、日常生活活动能力训练指导及健康宣教的综合性服务。本服务属于康复指导与健康管理性质，不等同于线下面对面的医疗诊疗服务，不构成诊断、治疗行为，不包含开具药品处方、注射、穿刺、创面处理等有创及侵入性操作。

1.2服务边界

甲方向乙方提供的服务范围包括以下六类：

服务模块

具体内容

交付形式

康复评估

应用Limits联合区域评估量表、Berg平衡量表（BBS）、Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）、Barthel指数量表（BI）等标准化工具，结合视频观察完成功能水平初评与复评

线上量表测评＋视频动态观察，出具《康复评估摘要》（见附件二）

运动训练指导

依评估结果设计