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线上中医远程辨证知情同意书

一、文档目的与适用说明

本知情同意书旨在解决一个核心矛盾：线上中医远程辨证在提供便捷医疗服务的同时，必须把信息获取不完整、四诊合参受限、急症不可及的真实风险完整告知患者，并由患者作出明确的知情选择。中医诊疗历来强调望闻问切、四诊合参，远程服务在望诊、切诊两个环节存在天然缺陷，不把这一点讲透，知情同意就不成立。

平台方、执业中医师、患者三方均须理解：签署本同意书，不等于平台或医师对诊疗后果承担无限责任，而是通过如实告知+风险分层+责任边界的契约化安排，让各方在明确预期下开展诊疗活动。

1.1适用范围

本知情同意书适用于通过互联网渠道（包括但不限于图文问诊、视频问诊、电话问诊）开展的中医远程辨证服务，包括初次辨证与复诊调方。凡涉及以下情形，患者必须签署本同意书后方可进入辨证环节：

?需要采集患者舌象、面色、脉象等中医四诊信息的远程辨证

?需要据此开具中药处方（含汤剂、颗粒剂、中成药）的远程诊疗

?需要给出针灸、推拿、食疗、导引等非药物中医调理方案的远程指导

以下情形不适用远程辨证，平台与医师应引导患者就近线下就医：

?急危重症（详见第六条风险分级）

?疑似传染病且需要医学隔离的患者

?需要创伤性检查或操作性治疗的患者

?意识不清或无法独立表达病情者（监护人代为沟通的除外）

1.2签署形式

本知情同意书支持电子签署，签署方式为患者本人