附睾肿物切除术手术同意书.docx

附睾肿物切除术手术同意书

患者姓名：________性别：____年龄：____岁住院号：________床号：____

联系电话：________________授权委托人姓名：________与患者关系：________联系电话：________________

术前诊断：1.□左侧□右侧附睾肿物，性质待查；2.合并疾病：□慢性附睾炎□附睾囊肿□附睾结核□精子肉芽肿□睾丸鞘膜积液□腹股沟斜疝□慢性前列腺炎□精索静脉曲张□高血压□糖尿病□冠心病□其他：________________

拟施手术名称：□左侧□右侧经阴囊附睾肿物切除术□腹腔镜下附睾