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腹腔穿刺置管术操作记录

一、术前评估记录

评估维度

具体内容

结果记录

一般信息

姓名：[XXX]性别：[男/女]年龄：[XX]岁住院号：[XXXXXX]床号：[XX]

信息核对无误

适应证评估

1.诊断性：明确腹腔积液性质、查找病原学/肿瘤学证据

2.治疗性：大量腹水致严重腹胀/呼吸困难需放液减压、腹腔内药物灌注治疗、顽固性腹水持续引流

适应证：[□诊断性□治疗性勾选对应项，例：肝硬化失代偿期大量腹水，腹胀进行性加重，伴胸闷呼吸困难，需持续引流减压，同时送检腹水明确性质]

禁忌证排查

1.绝对禁忌：严重凝血功能障碍（INR＞3、APTT延长＞1.5倍正常值上限且血小板计数＜20×10^9/L，无输注纠正条件）、妊娠中晚期、腹腔广泛粘连、肠梗阻致肠管明显扩张、穿刺部位皮肤感染/破溃、肝性脑病前驱期（放腹水可诱发加重）、包虫病囊性占位br2.相对禁忌：一般情况极差难以耐受操作、大量腹水伴严重电解质紊乱、多次腹腔手术史可疑粘连

禁忌证排查结果：无绝对禁忌证，[□无相对禁忌证□存在[具体相对禁忌证，例：轻度低钾血症，血钾3.3mmol/L，已予静脉补钾纠正至3.8mmol/L，评估可耐受操作]

术前检查结果

1.凝血功能：PT[XX]s，INR[X.XX]，APTT[XX]s，纤维蛋白原[X.X]g/L，血小板计数[XXX]×10^9/L

2.生化指