附件切除术腹腔镜知情同意书.docx

附件切除术腹腔镜知情同意书

本人________________（患者姓名），性别____，年龄____岁，住院号________，身份证号________________，联系电话________________，住址________________；委托授权人________________，与患者关系________________，身份证号________________，联系电话________________。我确认经治医师已经向我完整告知了我目前的病情诊断、诊疗方案及所有相关风险，我神志清楚，具备完全民事行为能力，能够充分理解本次告知的全部内容，自愿就拟施行的腹腔镜下附件切除术作