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腹水回输知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________岁住院号：__________

临床诊断：________________________________________________________

腹水性质：□漏出液□渗出液□血性□乳糜性腹水生化检测结果：总蛋白____g/L，白蛋白____g/L，胆红素____μmol/L，肌酐____μmol/L，乳酸脱氢酶____U/L，细胞计数____×10^6/L

拟实施操作：腹水浓缩静脉回输术/腹水直接回输术□腹水浓缩静脉回输术□腹水直接回输术

操作医师：__________谈话日期：______年____月____日

二、操作目的与适应症

腹水回输是针对难治性腹水的有效微创治疗手段，通过将患者自身腹水经过滤过、浓缩处理后，将其中的蛋白质等有效成分回输至静脉循环，达到消除腹水、补充血浆蛋白、提升有效循环血容量、改善肾灌注、促进腹水消退的目的。本操作符合以下明确适应症：

1.各种原因导致的难治性肝硬化腹水，包括经限钠、利尿剂规范治疗（螺内酯160mg/日+呋塞米80mg/日连续使用5天以上，体重下降0.8kg，尿钠排出50mmol/日）仍无法控制的大量腹水；

2.肝硬化腹水合并低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L），单纯补充白蛋白效果不佳或经济