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腹腔穿刺术知情同意书

患者姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

科室：________床号：________诊断：________________________________

联系地址：________________________________联系电话：________________

法定代理人/委托授权人姓名：________与患者关系：________________联系电话：________

一、病情概述及拟实施操作说明

患者目前经临床查体、影像学[超声/CT/MRI等：________]、实验室等检查，初步诊断为：□腹腔积液原因待查□张力性腹水伴压迫症状□诊断性腹腔穿刺查找病因（如感染、肿瘤转移、内脏穿孔等）□治疗性腹腔穿刺引流缓解压迫□腹腔内给药治疗□其他：________________。为明确诊断、缓解症状或开展针对性治疗，经科室医师评估，拟实施腹腔穿刺术，必要时留置腹腔引流管持续引流。

腹腔穿刺术是指在严格无菌操作条件下，经皮肤穿刺进入腹腔，抽取腹腔积液进行实验室检查、病原学检测、病理细胞学检查，或引流腹腔积液降低腹腔压力、缓解临床症状，或向腹腔内注射药物治疗的有创操作技术，是目前针对腹腔疾病诊断与治疗的常用常规技术，操作整体安全性较高。本次拟采取的穿刺部位为：□左下腹部脐与髂前上棘