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腹腔镜子宫肌瘤剔除术知情同意书

患者姓名____性别____年龄____住院号____身份证号____联系电话____住址____法定代理人/授权委托人姓名____与患者关系____身份证号____联系电话____

主治医师已详细询问病史、完成体格检查及相关辅助检查，目前明确诊断为：□子宫平滑肌瘤（单发）□子宫平滑肌瘤（多发），肌瘤具体情况：肌瘤位置□肌壁间肌瘤（最大直径____cm）□浆膜下肌瘤（最大直径____cm）□黏膜下肌瘤（最大直径____cm）□宫颈肌瘤□阔韧带肌瘤，合并症：□子宫肌瘤变性□继发性贫血（Hb____g/L）□子宫内膜息肉□子宫腺肌症□卵巢囊肿□高血压□糖尿病□冠心病□慢性肝肾疾病□血栓病史□其他____。拟实施手术：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术中可能根据实际情况中转开腹或更改手术方案。经医师全面告知病情及手术相关信息，我与家属已充分沟通、慎重考虑，自愿接受该手术，签署本知情同意书如下：

一、病情与诊疗方案说明

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，好发于30~50岁育龄期女性，20岁以下少见，育龄期女性总体患病率为20%~40%，仅约0.4%~0.8%的子宫肌瘤会发生恶性变（进展为子宫平滑肌肉瘤），恶性变多发生于绝经后肌瘤快速生长的患者。根据肌瘤生长部位可分为宫体肌瘤（占90%）和