腹透透析置管术知情同意书.docxVIP

腹透透析置管术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：_______性别：_______年龄：_______岁住院号/门诊号：_______

诊断：____________________________________________________________________

拟施手术：腹膜透析置管术（开放手术/腹腔镜辅助）拟施麻醉方式：局部浸润麻醉/硬膜外麻醉/全身麻醉

二、手术目的与适应症

腹膜透析是终末期肾病肾脏替代治疗的核心方式之一，本次实施腹膜透析置管术的目的为：建立稳定的腹膜透析通路，持续清除体内潴留的代谢废物、多余水分与毒素，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，维持机体内环境稳定，为长期腹膜透析治疗创造条件，延缓疾病进展，改善生存质量。

本次手术符合以下适应症：①慢性肾脏病G5期，内生肌酐清除率＜10ml/min（糖尿病肾病内生肌酐清除率＜15ml/min），符合肾脏替代治疗指征，患者选择腹膜透析治疗；②急性肾损伤，需要紧急肾脏替代治疗，不适合血液透析通路建立者；③容量负荷过重，常规利尿治疗无效，需要超滤脱水改善心功能者；④存在血液透析禁忌证，如无法建立动静脉内瘘、严重心力衰竭不能耐受血液透析、凝血功能障碍无法耐受肝素抗凝等；⑤需要行中毒抢救，通过腹膜透析清除小分子毒物者。

三、手术方案概述

目前临床常用腹膜透析置管方式分为开放手术置管与腹腔镜辅助置管两种，医生将