腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书.docxVIP

腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：________年龄：________民族：________

住院号：________床号：________联系电话：________

住址：________________________

诊断：________________________________________________

拟实施手术名称：腹腔镜肾上腺肿瘤切除术

拟实施麻醉方式：全身麻醉

手术医师：________助手医师：________

二、知情同意声明

本人已经知晓我所患疾病为肾上腺占位性病变，目前诊断明确，医生已经向我详细告知了目前可选择的治疗方案，包括保守观察、开放肾上腺肿瘤切除术、经后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术、经腹腔腹腔镜肾上腺肿瘤切除术、机器人辅助腹腔镜肾上腺肿瘤切除术等不同方案的优缺点，我经过充分考虑，自愿选择腹腔镜肾上腺肿瘤切除术治疗。

医生已经向我详细告知了本次手术的目的、手术过程、围手术期注意事项以及手术可能出现的所有风险和不良后果，我对所有内容已经完全理解，经过慎重考虑，我自愿签署本知情同意书，愿意承担相应风险，配合医护人员完成诊疗操作。

三、病情及诊疗方案告知

1.病情概述

经影像学（CT/MRI/超声）检查提示，您存在______侧肾上腺占位性病变，肿瘤大小约______cm×______cm